¨ Ich sende den Widerspruch direkt an die gemäß § 3 Abs. 1 ELGA-VO genannte Widerspruchsstelle

¨ Ich sende den Widerspruch an das vom Gesundheitsministerium vorgeschlagene Postfach

An die

Generaldirektion des

Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger

Postfach 600 (Kundmanngasse 21-27)

1031 Wien

E-Mail: posteingang.allgemein@hvb.sozvers.at

An die

ELGA-Widerspruchstelle

Postfach 180

1021 Wien

E-Mail: post@elga-widerspruchstelle.at

Betreff: ELGA OptOut gemäß § 4 ELGA-Verordnung (ELGA-VO, BGBl. II Nr. 505/2013)

Mit Hinweis auf § 4 der ELGA-VO gebe ich meinen Widerspruch gegen die Aufnahme meiner Gesundheitsdaten in ELGA bekannt.

Daten des Widersprechenden:

_________________________________________________

¨ weiblich ¨ männlich _______________ __________________________

_________________________________________________

<Anschrift: PLZ Ort, Adresse>

¨ Ich bin Erziehungsbrechtigter des Widersprechenden (zusätzliche Erklärung nur wenn erforderlich ausfüllen):

_________________________________________________

¨ weiblich ¨ männlich _______________ __________________________

Für Rückfragen (optional, muss nicht angegeben werden):

_______________________ __________________________

Der Widerspruch bezieht sich gemäß § 4 Abs. 2 Z 6 auf alle mich betreffenden Gesundheitsdaten ("generelles Opt-Out"). Der Widerspruch gilt für unbestimmte Zeit bis auf Widerruf.

Ich ersuche Sie um Verständigung der Wirksamkeit des Widerspruchs. Sollte der Widerspruch abgelehnt werden, beantrage ich die bescheidmäßige Begründung der Ablehnung.

Weiters beantrage ich Auskunft gemäß DSG 2000 (insbesondere §§ 1, 26) zur Datenanwendung ELGA WIST (DVR 0024279/031), für die Sie verantwortlich zeichnen:

- Welcher Art sind die Daten, die Sie über mich speichern?

- Welchen Inhalt haben diese Daten, woher stammen sie, wozu werden sie verwendet, an wen wurden sie übermittelt?

- Zu welchem Zweck werden die Datenanwendungen betrieben?

- Aufgrund welcher Vertrags- bzw. Rechtsgrundlage werden die Daten verwendet?

Sie werden ersucht, auch alle anfallenden Daten zu beauskunften, die sich in anderen Dateien befinden, jedoch über Schlüssel-, Such- und Referenzbegriffe mit meinen personenbezogenen Daten direkt oder indirekt verknüpft werden können (§ 4 DSG 2000). Werden die Daten nach § 10 DSG verarbeitet, ersuche ich um die zusätzliche Angabe von Name und Anschrift Ihres Dienstleisters.

Zum Nachweis meiner Identität verweise ich auf die beigelegte Kopie des Personaldokuments. Gemäß § 26 DSG 2000 hat die Auskunft binnen acht Wochen schriftlich, kostenlos und in allgemein verständlicher Form zu erfolgen.

Mit vorzüglicher Hochachtung

____________________________________________________________

________________, ______________________

Abgabe der Willenserklärung für sich selbst:

¨ Kopie des amtlichen Personaldokuments ____________________

¨ zusätzlich bei elektronischen Eingaben: Dokument ist mit einer fortgeschrittenen elektronischen Signatur versehen, Prüfmöglichkeit Online RTR: https://pruefung.signatur.rtr.at/

Abgabe der Willenserklärung für minderjähriges Kind:

¨ Kopie der Geburtsurkunde des Kindes

¨ Nachweis der Obsorgeberechtigung (z.B. Heiratsurkunde der Eltern bei aufrechter Ehe oder Kopie eines Obsorgenachweises mit Rechtskraftbestätigung)

Informationen zu ELGA und ELGA-OptOut:

- Widerspruch: http://www.argedaten.at/elga-optout

- Infos zu E-CARD und ELGA: http://www.argedaten.at/php/cms_monitor.php?q=E-CARD